学生会員・学生会員Ｗeb級入会申込

学生会員・学生会員Ｗeb級入会申込フォーム

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　注意事項　

カタカナは必ず全角で入力して下さい．
英数文字は半角で入力して下さい．
「※」の項目は必ず入力して下さい．
社会人学生の方は正会員でお申込み下さい．

会員資格※

学生会員（学会誌配布有り　入会金200円，年会費6,000円）
学生会員Ｗeb級（学会誌配布無し　入会金0円，年会費3,600円）

氏名※

★ 日本の方は「漢字」「カタカナ」「ローマ字」の全てをご記入下さい．
★ 外国の方は「カタカナ」「ローマ字」をご記入ください．漢字名をお持ちの方は併せてご記入下さい．

漢　字

　姓名（漢字　例：精密　太郎）

カタカナ

　姓名（全角カタカナ　例：セイミツ　タロウ）

ローマ字

FAMILY NAME	FIRST NAME	MIDDLE NAME
			（半角英字）例）SEIMITSU TARO

性別※

男性（Male）　　女性（Female）

生年月日(西暦)※

年月日（半角数字）

学位(博士・技術士)

在学校の卒業予定年月※

　西暦年.月　記入例：2021.3 （半角数字）

専門分野

（３件まで，半角英数字）

一覧表（クリック）から選んで記入して下さい．

記入例：

01B

09A

04A

通学先※

　学校名
学部／学科／研究室名

指導教員※

　氏名
Ｅ-mail

通学先所在地※

〒－
住所１都道府県
住所２市町村区
住所３町名、番地
住所４建物名
住所１、住所２、住所３は必須です．

通学先電話番号※

- - 　内線

通学先ＦＡＸ

- -

Ｅ-mail※
(携帯電話用は不可)

事務局よりお知らせ等送信の際使用しますので，必ず正確にご記入下さい．

現住所※

〒－
住所１都道府県
住所２市町村区
住所３町名、番地
住所４建物名

住所１、住所２、住所３は必須です．

固定電話(現住所)※

- - 　携帯電話例）090-1234-5678（ハイフン必須）

ＦＡＸ(現住所)

- -

通信先※

通学先現住所（学会誌等の送付先です．どちらか選択して下さい．）

紹介者について
（紹介者がいなくても
入会申込はできます）

紹介者なし
支部からの紹介
　支部名　紹介者氏名
専門委員会からの紹介（専門委員会一覧ページはこちら）
　専門委員会名専門委員会　紹介者氏名
その他紹介

通信欄

★ 特に何かあればお書き下さい． (全角25文字以内）

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Institute/Company Name
Department1
Department2
Address
City
Prefecture
Zipcode
Country
通信欄	（学会宛に連絡事項がある場合は日本語で入力してください．全角25文字以内）

以上で入力完了です．内容を十分に確認の上，入会申込ボタンをクリックして下さい．